C.H.W. Form

सामुदायिक स्वास्थ्य कर्मी (volunteer)के रूप में कार्य करने हेतु निःशुल्क ऑनलाइन रजिस्ट्रेशन फॉर्म

भारतीय ग्रामीण रोग नियंत्रक संस्थान लखनऊ को महानिदेशक चिकित्सा एवं स्वास्थ्य सेवाएं उत्तर प्रदेश लखनऊ द्वारा जारी आदेश पत्रांक संख्या 9फ्/राज्य एन० सी ०डी सेल/2026/27/7267 के अनुपालन के क्रम में ग्रामीण क्षेत्र में चिकित्सा स्वास्थ्य परिवार कल्याण विभाग उत्तर प्रदेश सरकार द्वारा संचालित NP-NCDs कार्यक्रम में जिला मुख्य चिकित्सा अधिकारी/ जिला नोडल अधिकारी महोदय (NP-NCDs) के मार्गदर्शन में संस्थान द्वारा संचालित "Rural NCD Prevention,Screening, Referral & follow up by Trained Health Worker" कार्यक्रम के अन्तर्गत सामुदायिक स्वास्थ्य कर्मी (volunteer) के रूप में कार्य करने हेतु निःशुल्क ऑनलाइन रजिस्ट्रेशन फॉर्म भरे।

महानिदेशक चिकित्सा एवं स्वास्थ्य सेवायें लखनऊ उत्तर प्रदेश द्वारा संस्थान को जारी आदेश की प्रति का pdf डाउनलोड करें

मेरे द्वारा मेरे प्रशिक्षण एवं निर्धारित कार्य-सीमा के अनुसार निम्न कार्यों में सहयोग प्रदान किया जाएगा—
ग्रामीण जनता को मधुमेह, उच्च रक्तचाप, कैंसर, स्ट्रोक एवं अन्य NCDs के संबंध में जागरूक करना।
निर्धारित प्रशिक्षण एवं प्रोटोकॉल के अनुसार ग्रामीण क्षेत्र में NCD Screening/प्रारंभिक स्क्रीनिंग में सहयोग करना।
आवश्यकता के अनुसार ग्रामीण क्षेत्रों में स्वास्थ्य जागरूकता कैंप एवं स्क्रीनिंग कैंप आयोजित करने में संस्थान का सहयोग करना।
स्क्रीनिंग में संदिग्ध अथवा चिन्हित व्यक्ति को आगे की जांच एवं चिकित्सकीय परामर्श हेतु नजदीकी सरकारी स्वास्थ्य केंद्र/आयुष्मान आरोग्य मन्दिर/PHC/CHC/जिला अस्पताल में भेजने अर्थात Referral में सहयोग करना।
रेफर किए गए चिन्हित रोगियों को निर्धारित स्वास्थ्य केंद्र पर जांच/उपचार एवं नियमित चिकित्सा परामर्श के लिए प्रेरित करना तथा Follow-up में सहयोग करना।
. संस्थान द्वारा निर्धारित प्रारूप में आवश्यक Referral एवं Follow-up विवरण उपलब्ध कराना, जिसमें रोगी की गोपनीयता एवं लागू नियमों का पालन किया जाएगा।
आम-जन को शारीरिक व्यायाम, योगा, जीवनशैली में बदलाव कर मधुमेह, रक्तचाप, आदि बीमारियों से बचाव हेतु आम-जन को प्रेरित करना।
. कैंसर से बचाव हेतु गुटका, पान, बीड़ी, सिगरेट, तम्बाकू, शराब आदि के सेवन से होने वाली गम्भीर समस्याओं से बचाव हेतु आम-जन को जागरुक करना।
चिकित्सा स्वास्थ्य एवं परिवार कल्याण विभाग उत्तर प्रदेश तथा अन्य संबंधित सरकारी स्वास्थ्य संस्थाओं द्वारा NCD के लिए उपलब्ध कराई जा रही स्वास्थ्य सुविधाओं की जानकारी ग्रामीण जनता तक पहुंचाने एंव लाभ दिलाने में सहयोग करना।
. स्वास्थ्य विभाग/संबंधित अधिकृत संस्था द्वारा आयोजित Seminar, Training, Workshop, Orientation एवं Awareness Programme में भाग लेना।
. स्वास्थ्य विभाग के अधिकृत चिकित्सक/स्वास्थ्य कर्मियों के मार्गदर्शन में ग्रामीण जनता को उचित स्वास्थ्य सुविधाओं को स्थानीय स्तर पर पहुंचाने में सहयोग करना।
किसी भी गंभीर अथवा आपात स्थिति में व्यक्ति को तत्काल उचित सरकारी/अधिकृत चिकित्सा सुविधा प्राप्त करने के लिए प्रेरित करना।

निःशुल्क सेवा के संबंध में सहमति —

मैं यह स्पष्ट रूप से सहमति प्रदान करता/करती हूँ कि उपरोक्त जनहित संबंधी सहयोग/कार्य स्वेच्छा से एवं निःशुल्क किया जाएगा। इस कार्य के लिए मैं संस्थान/सरकार अथवा किसी रोगी/लाभार्थी से किसी प्रकार का शुल्क लेने का दावा नहीं करूंगा/करूंगी।
मैं यह भी सहमति देता/देती हूँ कि मेरे द्वारा किए जाने वाले कार्य मेरा प्रशिक्षण, योग्यता, निर्धारित कार्य-सीमा एवं लागू नियमों के अनुरूप होंगे। मैं स्वयं को चिकित्सक के रूप में प्रस्तुत नहीं करूंगा/करूंगी अथवा प्रतिबंधित चिकित्सकीय कार्य नहीं करूंगा/करूंगी।
मैं ग्रामीण जनता को आवश्यकता के अनुसार संबंधित पंजीकृत चिकित्सक एवं सरकारी स्वास्थ्य केंद्र तक पहुंचाने में सहयोग करूंगा/करूंगी।• मैं ग्रामीण जनता को आवश्यकता के अनुसार संबंधित पंजीकृत चिकित्सक एवं सरकारी स्वास्थ्य केंद्र तक पहुंचाने में सहयोग करूंगा/करूंगी।

मैं संस्थान/उ0प्र0 सरकार द्वारा दिये जाने वाले लिखित एंव मौखिक दिशा-निर्देशों का पालन करुँगा/करूंगी।

मेरे द्वारा दी गयी सम्पूर्ण जानकारी सत्य एंव सही है, मेरे द्वारा कुछ छिपाया नही गया है।

मैं अपनी स्वेच्छा से यह सहमति प्रदान करता/करती हूँ कि चिकित्सा स्वास्थ्य एंव परिवार कल्याण विभाग उ0प्र0 द्वारा संचालित “National Program for Prevention and Control of Non-Communicable Diseases (NP-NCD) ” कार्यक्रम के सहयोग में संस्थान द्वारा संचालित Programme for Prevention and Control of Non-Communicable Disease Rural Areas in India” कार्यक्रम के अन्तर्गत NCD Screening, Referral & Follow-up by Trained Health Worker कार्यक्रम के अन्तर्गत ग्रामीण क्षेत्र में मधुमेह, उच्च रक्तचाप, कैंसर एंव स्ट्रोक की प्राथमिक स्तर पर पहचान, रोकथाम, स्वास्थ्य जागरुकता कैंप,फालोअप एंव रेफरल हेतु सामुदायिक स्वास्थ्य कर्मी (volunteer)के रूप में कार्य करने हेतु निःशुल्क सहयोग प्रदान करूंगा/करूंगी।